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POUR FAIRE VALOIR AUPRES QUI
DE DROIT
Je
soussigné(e)*
M., Melle, Mme*
...............................................,
né(e)*
à..............................,
le .....................19....,
de nationalité
......................,
passeport/carte d'identité*
numéro ...................,
émis
le ..........................., à
...................
certifie par la présente autoriser
M., Melle, Mme*
...........................................
né(e)*
à..............................,
le .....................19....,
de nationalité
......................,
passeport/carte d'identité*
numéro ...................,
émis
le ............................, à
....................
à suivre le stage pour lequel il a été opté, et accepte les
conditions de ce stage. Je déclare consentir à
en assurer tous les frais.
Fait à
.................... le ........................................
et signé en
présence du Notaire,
M................................................., qui certifie
ci-après ma signature
signature
______________________
*
rayez la lettre
ou la mention inutile.
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